Zrozumienie Zasad Zwrotu Kosztów Medicare

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Ostatnio zmodyfikowany: 2023-12-17 11:23

Rodzaje zwrotu kosztów Medicare

Przyjrzyjmy się głównym typom dostawców Medicare w przypadku oryginalnego Medicare (część A i B) oraz jak działa zwrot kosztów.

Uczestniczący dostawca

Większość dostawców należy do tej kategorii. Podpisali umowę z Medicare na przyjęcie zlecenia. Zgadzają się zaakceptować stawki CMS dla objętych usług. Dostawcy będą rozliczać się bezpośrednio z Medicare i nie musisz składać wniosku o zwrot kosztów.

W rzadkich przypadkach dostawca może nie zgłosić reklamacji lub odmówić jej złożenia i może bezpośrednio wystawić rachunek za usługi; jeśli jednak przyjmą cesję, są odpowiedzialni za zgłoszenie roszczenia.

Jeśli nie udało Ci się przekonać dostawcy do złożenia wniosku, możesz również wystąpić o zwrot kosztów u swojego wykonawcy administracyjnego Medicare (MAC). Nieco później omówimy szczegółowo, jak to zrobić.

Dostawca rezygnacji

Dostawcy ci nie akceptują Medicare i podpisali umowę, która ma zostać wykluczona. Jeśli udasz się do dostawcy rezygnacji, musisz zapłacić za wszystkie usługi. Stawki mogą być wyższe niż opłaty Medicare i nie możesz złożyć wniosku o zwrot tych opłat, chyba że są one częścią ratunkowej opieki medycznej. Jesteś odpowiedzialny za bezpośrednie opłacenie dostawcy.

Dostawca powinien przekazać Ci informacje o swoich opłatach. Dobrym pomysłem jest potwierdzenie, że dostawca akceptuje cesję Medicare, aby uniknąć wyższych lub nieoczekiwanych opłat. Dostawcy rezygnacji to najmniejsza kategoria. Jednym z przykładów dostawcy rezygnacji jest psychiatra, z których wielu nie akceptuje Medicare.

Dostawca nieuczestniczący

Jeśli dostawca nie jest dostawcą uczestniczącym, oznacza to, że nie akceptuje cesji. Mogą przyjmować pacjentów Medicare, ale nie zgodzili się zaakceptować ustalonej stawki Medicare za usługi.

Może to oznaczać, że będziesz musiał zapłacić do 15 procent więcej niż stawka zatwierdzona przez Medicare za usługę. Stany mogą ograniczyć tę stawkę do 5-procentowego zwiększenia, zwanego również „opłatą ograniczającą”. Jest to maksymalna kwota, jaką można obciążyć pacjentów Medicare po 20-procentowym współubezpieczeniu.

Dostawcy nieuczestniczący w programie mogą nadal akceptować niektóre płatności z Medicare za określone usługi, ale nie wszystkie. Jednak trwały sprzęt medyczny (DME) nie podlega zasadzie opłaty ograniczającej.

Niektórzy dostawcy nieuczestniczący w programie wystawią rachunki Medicare, ale inni mogą poprosić Cię o bezpośrednią płatność i złożenie własnego wniosku o zwrot kosztów Medicare.

Wyjątkowe okoliczności

W niektórych przypadkach dostawca może poprosić Cię o podpisanie Advance Beneficiary Notice (ABN), formularza zwolnienia z odpowiedzialności wyjaśniającego, dlaczego dostawca uważa, że określona usługa może nie być objęta ubezpieczeniem Medicare. Formularz musi zawierać bardzo szczegółowe informacje o tym, dlaczego dostawca uważa, że usługa może nie być objęta ubezpieczeniem. Nie może to być ogólna informacja ogólna.

Podpisując ABN, zgadzasz się na oczekiwane opłaty i przyjmujesz odpowiedzialność za opłacenie usługi, jeśli Medicare odmówi zwrotu kosztów. Pamiętaj, aby zadać pytania dotyczące usługi i poprosić swojego dostawcę o złożenie wniosku w pierwszej kolejności w Medicare. Jeśli tego nie określisz, opłata zostanie naliczona bezpośrednio.

Zwrot kosztów Medicare i Część A

Medicare Część A obejmuje:

• szpital
• zdrowie w domu
• wykwalifikowana pielęgniarka

Wszystkie wydatki związane z usługami są pokrywane przez Medicare, jeśli jest to dostawca uczestniczący, który przyjmuje zlecenie Medicare. Odpowiadasz za swój udział (współfinansowanie, odliczenie i współubezpieczenie).

W niektórych przypadkach może być konieczne złożenie wniosku, jeśli placówka nie złoży wniosku lub jeśli otrzymasz rachunek od dostawcy, ponieważ dostawca lub dostawca nie ma umowy z Medicare.

Możesz sprawdzić status wszystkich swoich roszczeń z tytułu wydatków objętych ochroną na dwa sposoby:

• Za pośrednictwem Powiadomienia podsumowującego Medicare wysyłanego co 3 miesiące
• Logując się do MyMedicare.gov, aby zobaczyć status roszczeń

Zwrot kosztów Medicare i Część B

Medicare Część B obejmuje:

• wizyty lekarskie
• operacje ambulatoryjne
• leki na receptę wydawane przez lekarza
• niektóre zabiegi profilaktyczne, takie jak mammografia i kolonoskopia
• niektóre szczepionki

Niektórzy lekarze nieuczestniczący w programie mogą nie składać wniosku w Medicare i mogą bezpośrednio wystawiać rachunek za usługi. Wybierając lekarza, upewnij się, że przyjmuje on zlecenie Medicare. Nieuczestniczący dostawcy mogą poprosić Cię o zapłacenie z góry i zgłoszenie roszczenia.

Medicare nie płaci za usługi poza Stanami Zjednoczonymi, z wyjątkiem szczególnych warunków, takich jak nagły wypadek, gdy w pobliżu nie ma lekarza lub placówki w USA. Medicare określa te przypadki indywidualnie po złożeniu wniosku.

Medicare zapłaci za usługi na pokładzie statków w nagłych przypadkach medycznych lub w sytuacjach obrażeń. Możesz złożyć wniosek o odszkodowanie, jeśli posiadasz Część B, jeśli lekarz, który Cię leczy, jest upoważniony do wykonywania zawodu w Stanach Zjednoczonych oraz jeśli w momencie wystąpienia nagłej sytuacji jesteś zbyt daleko od placówki w USA.

Zwrot kosztów Medicare i Medicare Advantage (Część C)

Medicare Advantage lub Część C działa nieco inaczej, ponieważ jest to prywatne ubezpieczenie. Oprócz ubezpieczenia w części A i B możesz uzyskać dodatkowe ubezpieczenie, takie jak opieka dentystyczna, okulistyczna, leki na receptę i inne.

Większość firm zgłasza roszczenia dotyczące usług. Ponieważ Medicare Advantage jest planem prywatnym, nigdy nie ubiegasz się o zwrot jakichkolwiek zaległych kwot z Medicare. Wystąpisz z roszczeniem do prywatnej firmy ubezpieczeniowej o zwrot kosztów, jeśli zostałeś obciążony bezpośrednio kosztami objętymi ubezpieczeniem.

Istnieje kilka opcji planów Advantage, w tym HMO i PPO. Każdy plan ma dostawców w sieci i poza nią. W zależności od okoliczności, jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci, może być konieczne złożenie wniosku o zwrot kosztów w ramach planu. Podczas rejestracji koniecznie zapytaj plan o zasady pokrycia. Jeśli pobrano opłatę za usługę objętą ubezpieczeniem, możesz skontaktować się z firmą ubezpieczeniową i zapytać, jak złożyć wniosek.

Zwrot kosztów Medicare i Część D

Medicare Część D lub lekarstwa na receptę są zapewniane w ramach prywatnych planów ubezpieczeniowych. Każdy plan ma własny zestaw zasad dotyczących leków objętych ubezpieczeniem. Te reguły lub listy nazywane są formułami, a to, co płacisz, jest oparte na systemie poziomów (leki generyczne, marka, leki specjalistyczne itp.).

Apteka (sprzedaż detaliczna lub wysyłkowa), w której realizujesz recepty, zgłosi roszczenia dotyczące leków objętych ubezpieczeniem. Musisz zapłacić współpłatność i ubezpieczenie. Jeśli sam płacisz za lekarstwa, nie możesz złożyć wniosku w Medicare. Wszelkie roszczenia zostaną zgłoszone ubezpieczycielowi.

W niektórych przypadkach, jeśli lek nie jest objęty ubezpieczeniem lub koszt jest wyższy niż się spodziewasz, być może będziesz musiał zapytać plan o pokrycie.

Jeśli zapłaciłeś za lek, możesz poprosić o zwrot kosztów, wypełniając formularz wniosku o ustalenie zakresu ubezpieczenia. Jeśli nie zapłaciłeś za lekarstwa, Ty lub Twój lekarz możecie poprosić w planie o „określenie zakresu ubezpieczenia” lub o wyjątek, aby pokryć koszty leczenia. Możesz również złożyć pisemne odwołanie, aby objąć lekarstwo.

Zwrot kosztów Medicare i Medigap

Medicare pokrywa 80 procent Twoich wydatków objętych ubezpieczeniem. Jeśli posiadasz oryginalne ubezpieczenie Medicare, odpowiadasz za pozostałe 20 procent, płacąc odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie.

Niektórzy ludzie kupują dodatkowe ubezpieczenie lub Medigap poprzez prywatne ubezpieczenie, aby pomóc w opłaceniu niektórych z 20 procent. Istnieje 10 różnych planów, które oferują różne opcje ubezpieczenia.

Medigap zapłaci tylko za produkty zatwierdzone przez Medicare i nie możesz kupić Medigap, jeśli masz plan Medicare Advantage. W planach Medigap nie ma ograniczeń sieciowych. Jeśli dostawca przyjmuje cesję, akceptuje Medigap.

Jeśli udasz się do dostawcy, który przyjmuje cesję Medicare, po złożeniu wniosku do Medicare, saldo może zostać opłacone w ramach planu Medigap. Pamiętaj, aby pokazać swoją kartę Medigap wraz z kartą Medicare swojemu dostawcy w czasie świadczenia usługi.

Po opłaceniu udziału przez Medicare saldo jest przesyłane do planu Medigap. W takim przypadku plan pokryje część lub całość, w zależności od korzyści wynikających z planu. Otrzymasz również wyjaśnienie dotyczące świadczeń (EOB) z wyszczególnieniem kwoty i kiedy została wypłacona.

Jak złożyć wniosek o zwrot kosztów Medicare?

Jak wspomnieliśmy wcześniej, rzadko zdarza się, abyś musiał złożyć wniosek, jeśli masz oryginalny Medicare (część A i B), a usługodawca jest dostawcą uczestniczącym.

Możesz zobaczyć wszelkie zaległe roszczenia, sprawdzając swoje podsumowanie Medicare (wysyłane co 3 miesiące) lub przechodząc do MyMedicare.gov.

Najważniejsze

Oryginalne Medicare pokrywa większość (80 procent) części A i części B kosztów, jeśli odwiedzisz uczestniczącego dostawcę, który przyjmie zlecenie. Przyjmą również Medigap, jeśli masz dodatkowe ubezpieczenie. W takim przypadku rzadko będziesz musiał złożyć wniosek o zwrot kosztów.

Możesz śledzić wszystkie swoje oczekujące roszczenia, przeglądając swoje podsumowanie Medicare online lub otrzymane pocztą.

Masz rok od daty skorzystania z usługi, aby złożyć reklamację, jeśli nigdy nie została ona złożona przez dostawcę.

W kilku przypadkach może być konieczne opłacenie usług i złożenie wniosku o zwrot kosztów. Procedura jest prosta i dostępna jest pomoc. Jeśli masz pytania, możesz zadzwonić pod numer I-800-MEDICARE lub udać się do programu pomocy w zakresie państwowego ubezpieczenia zdrowotnego (SHIP).

Nie składasz formularzy wniosku o Medicare, jeśli masz prywatne plany Medicare Advantage, Medigap lub Medicare Część D. Medigap jest wypłacany po rozliczeniu roszczenia przez Medicare.

W przypadku planów prywatnych Medicare Advantage i Part D należy złożyć wniosek bezpośrednio w planie. Dobrze jest zadzwonić do planu i zapytać, jak złożyć reklamację.

Informacje na tej stronie mogą pomóc w podejmowaniu osobistych decyzji dotyczących ubezpieczenia, ale nie mają na celu udzielania porad dotyczących zakupu lub korzystania z jakichkolwiek ubezpieczeń lub produktów ubezpieczeniowych. Healthline Media nie prowadzi działalności ubezpieczeniowej w żaden sposób i nie jest licencjonowana jako firma ubezpieczeniowa lub producent w żadnej jurysdykcji Stanów Zjednoczonych. Healthline Media nie poleca ani nie popiera żadnych osób trzecich, które mogą prowadzić działalność ubezpieczeniową.