Dlaczego otrzymałem list odmowy Medicare?
Medicare może wydawać listy odmowne z różnych powodów. Przykładowe przyczyny to:
- Otrzymałeś usługi, których plan nie uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia.
- Masz plan Medicare Advantage (część C) i wyszedłeś poza sieć świadczeniodawców, aby otrzymać opiekę.
- Formuła planu leków na receptę nie zawiera leku przepisanego przez lekarza.
- Osiągnąłeś limit liczby dni, przez które możesz otrzymać opiekę w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej.
Kiedy otrzymujesz list odmowy Medicare, zwykle zawiera on szczegółowe informacje o tym, jak odwołać się od decyzji. Szczegóły procesu odwołań omówimy w dalszej części tego artykułu.
Rodzaje listów odmownych
Medicare może wysłać kilka różnych rodzajów listów odmownych. Tutaj omówimy kilka typowych typów listów, które możesz otrzymać.
Ogólne zawiadomienie lub zawiadomienie o braku pokrycia Medicare
Otrzymasz powiadomienie o braku pokrycia Medicare, jeśli Medicare przestanie pokrywać opiekę, którą otrzymujesz w ambulatoryjnej placówce rehabilitacyjnej, agencji zdrowia domowego lub wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej. Czasami Medicare może powiadomić dostawcę usług medycznych, który następnie skontaktuje się z Tobą. Musisz otrzymać powiadomienie co najmniej 2 dni kalendarzowe przed zakończeniem usług.
Zawiadomienie dla beneficjenta wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej
Ten list powiadomi Cię o zbliżającej się usłudze lub pozycji w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, której Medicare nie pokryje. W takim przypadku Medicare uznała, że usługa nie jest medycznie uzasadniona i konieczna. Usługa może również zostać uznana za usługę pozbawienia wolności (niezwiązaną z medycyną), która nie jest objęta ubezpieczeniem.
Możesz również otrzymać to powiadomienie, jeśli jesteś blisko spotkania lub przekroczenia dozwolonych dni w ramach Medicare Część A.
Zawiadomienie beneficjenta o zaliczce na poczet opłaty za usługę
To powiadomienie jest wysyłane, gdy Medicare odmówi świadczenia usług zgodnie z Częścią B. Przykłady usług i przedmiotów, które mogą zostać odrzucone, obejmują niektóre rodzaje terapii, materiały medyczne i testy laboratoryjne, które nie są uznawane za konieczne z medycznego punktu widzenia.
Powiadomienie o odmowie ubezpieczenia medycznego (zintegrowane powiadomienie o odmowie)
Niniejsze zawiadomienie jest przeznaczone dla beneficjentów Medicare Advantage i Medicaid, dlatego nazywa się to Integrated Denial Notice. Może odmówić pokrycia w całości lub w części lub powiadomić Cię, że Medicare zaprzestaje lub ogranicza wcześniej zatwierdzony kurs leczenia.
Jak złożyć odwołanie?
Jeśli uważasz, że Medicare popełnił błąd, odmawiając ubezpieczenia, masz prawo odwołać się od decyzji. Przykłady sytuacji, w których możesz chcieć się odwołać, obejmują odrzucenie wniosku o usługę, lek na receptę, test lub procedurę, która Twoim zdaniem była medycznie konieczna.
Sposób złożenia odwołania często zależy od części Medicare, której dotyczy roszczenie. Oto krótki przewodnik dotyczący tego, kiedy i jak złożyć wniosek:
| Część Medicare | wyczucie czasu | Formularz odwołania | Następny krok, jeśli pierwsze odwołanie zostanie odrzucone |
|---|---|---|---|
| A (ubezpieczenie szpitalne) | 120 dni od pierwszego powiadomienia | Formularz ponownego ustalenia Medicare lub zadzwoń pod numer 800-MEDICARE | przejdź do ponownego rozpatrzenia poziomu 2 |
| B (ubezpieczenie medyczne) | 120 dni od pierwszego powiadomienia | Formularz ponownego ustalenia Medicare lub zadzwoń pod numer 800-MEDICARE | przejdź do ponownego rozpatrzenia poziomu 2 |
| C (Plany Advantage) | 60 dni od pierwszego powiadomienia | Twój plan Medicare Advantage musi powiadamiać Cię o procesie odwoławczym; możesz również złożyć wniosek o przyspieszoną recenzję, jeśli potrzebujesz odpowiedzi szybciej niż 30–60 dni | przejdź do odwołań poziomu 2; Odwołania na poziomie 3 i wyższym są rozpatrywane przez Biuro ds. Przesłuchań i Odwołań Medicare |
| D (ubezpieczenie leków na receptę) | 60 dni od wstępnego ustalenia zakresu | możesz zażądać specjalnego wyjątku od swojego planu lekowego lub o ponowne ustalenie (poziom odwołań 1) w swoim planie | zwrócić się o dalsze ponowne rozpatrzenie sprawy do niezależnego podmiotu weryfikującego |
Jeśli posiadasz Medicare Część C i nie jesteś zadowolony ze sposobu, w jaki Twój plan potraktował Cię podczas procesu odwoławczego, możesz złożyć zażalenie (skargę) w programie pomocy w ramach państwowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Przeczytaj uważnie procedurę odwołań dotyczącą planu. Twoje pismo odmowne będzie zwykle zawierać informacje lub nawet formularz, za pomocą którego możesz złożyć odwołanie. Wypełnij cały formularz, podając numer telefonu i podpisz się.
Poproś swojego lekarza o pomoc w złożeniu odwołania. Twój lekarz może dostarczyć oświadczenie o tym, dlaczego dana procedura, test, przedmiot, leczenie lub lek są konieczne z medycznego punktu widzenia. Dostawca sprzętu medycznego może w razie potrzeby wysłać podobny list.
Co jeszcze mogę zrobić?
Po otrzymaniu pisma odmawiającego Medicare i podjęciu decyzji o odwołaniu się, odwołanie zwykle składa się z pięciu kroków. Obejmują one:
- Poziom 1: ponowne ustalenie (odwołanie) od twojego planu
- Poziom 2: przegląd przez niezależny podmiot weryfikujący
- Poziom 3: przegląd przez Office of Medicare Hearings and Appeals
- Poziom 4: przegląd przeprowadzony przez Medicare Appeals Council
- Poziom 5: kontrola sądowa przez federalny sąd rejonowy (zwykle musi to być roszczenie przekraczające minimalną kwotę w dolarach, która wynosi 1670 USD w 2020 r.)
Bardzo ważne jest, aby uważnie przeczytać i zrozumieć swój list odmowy, aby uniknąć dalszych odmów w procesie odwoławczym. Możesz także podjąć inne działania, które pomogą Ci to osiągnąć:
- Przeczytaj ponownie zasady planu, aby upewnić się, że właściwie ich przestrzegasz.
- Zbierz jak najwięcej wsparcia od dostawców lub innego kluczowego personelu medycznego, aby potwierdzić swoje roszczenie.
- Wypełnij każdy formularz tak dokładnie i dokładnie, jak to możliwe. W razie potrzeby poproś inną osobę o pomoc w rozpatrzeniu wniosku.
W przyszłości możesz uniknąć odmowy ubezpieczenia, zwracając się o preautoryzację do firmy ubezpieczeniowej lub Medicare.
Na wynos
- Możesz otrzymać list odmowy Medicare, jeśli nie będziesz przestrzegać zasad planu lub jeśli skończyły się Twoje świadczenia.
- Pismo odmowne zazwyczaj zawiera informacje o tym, jak odwołać się od decyzji.
- Odwołanie się od decyzji tak szybko, jak to możliwe, z jak największą liczbą dodatkowych szczegółów może pomóc w unieważnieniu decyzji.
